丧葬补贴申请书
来源：秋叶
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丧葬补贴申请书格式:
中原大学教职员工及眷属丧葬补助申请表
单位 职称 姓名 人事代码
类别 眷属丧葬补助 配偶(姓名： ) 补助五个月薪俸额
父(姓名： ) 补助五个月薪俸额
母(姓名： )补助五个月薪俸额
子女(姓名： )补助三个月薪俸额
本人殓葬补助 土葬补助五个月薪俸额
火葬补助七个月薪俸额
申请人之亲属向公
家单位申请之情形 无
有 已补助金额 元
检附证件 一、除户户籍誊本影本一份；如不同户，请加附申请人户籍誊本影本一份。
二、如申请人之亲属已向公家单位申请，请另检附核准之申请表影本。
申请补助金额 事故发生当月薪俸额 元，补助 个月薪俸额。 新台币 拾 万 仟 佰 拾 元整
核准补助金额 新台币 拾 万 仟 佰 拾 元整
单位主管 一级单位主管 人事室 会计室 校长
申请人之夫妻及其他亲属同为本校教职员工或为军公教、公营事业人员者，对同一死亡事实，丧（殓）葬补助以报领一份为限，且应先向公家机构申请，如有不足，本校再补差额。
本人确知以上规定，如有不实或重领，愿退还所领金额。
兹领到 眷属丧葬补助费 本人殓丧补助费 新台币 拾 万 仟 佰 拾 元整
此据 领款人 （签章）
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